Baclofen, de zuchtremmer

In 2008 verschijnt in Frankrijk het boek “Le dernier verre” (het laatste glas) van de cardioloog Olivier Ameisen. In het boek, dat spoedig werd vertaald in vele talen, waaronder het Engels (“The end of my addiction”) en het Nederlands (“Het einde van mijn verslaving”) verhaalt de arts over zijn ontdekking dat alcoholverslaving doeltreffend bestreden kan worden met baclofen, een geneesmiddel uit de jaren zeventig van de 20e eeuw.

Ameisen leed zelf jaren lang aan een zeer ernstige vorm van alcoholisme, die hem meerdere malen fataal dreigde te worden. Hij probeerde de meest uiteenlopende behandelingen, en soms ook wel met enig resultaat, maar het lukte hem nooit langdurig de drank te laten staan (in jargon: abstinent te blijven). Steeds weer verviel hij in het drinken van levensgevaarlijke hoeveelheden alcohol. En zeker van een arts mag je verwachten dat die weet hoe schadelijk alcohol kan zijn. Ameisen was dus echt een ernstig alcoholverslaafde man. Op zijn zoektocht naar mogelijke oplossingen stuitte hij op een bepaald moment op het geneesmiddel baclofen, waarvan in proefdieronderzoek was aangetoond dat het verslavingsverschijnselen kon verminderen.

Baclofen was tot dat moment vooral bekend als een middel waar spierkrampen mee bestreden kunnen worden. Ook in Nederland is dat tot de dag van vandaag nog altijd de officiële indicatie: “spierspasmen van spinale of cerebrale oorsprong”. Baclofen is de generieke ofwel stofnaam van het middel, in het verleden was het in ons land gepatenteerd onder de merknaam Lioresal.

Ameisen las over de effecten van baclofen op proefdieren en besloot tot een experimentele behandeling van zichzelf met het middel. Met een zeer belangrijk verschil: hij gebruikte veel hogere doseringen dan aanbevolen. Dit baseerde hij op de doseringen die waren gebruikt bij de proefdieren: hij rekende ze om naar een vergelijkbare dosering voor mensen.

In de officiële richtlijnen voor gebruik van baclofen staat 30-80 mg per dag als optimale dosering. Slechts bij mensen die zijn opgenomen in een ziekenhuis zou onder bewaking eventueel kunnen worden opgehoogd naar maximaal 120 mg per dag. Ameisen voerde de dosering bij zichzelf op naar wel 300 mg per dag, zonder veel problemen naar zijn eigen zeggen. Let wel: we hebben het dan over 3-4 keer de dosering die gangbaar was bij dit middel. Door het geweldig goede effect van het geneesmiddel lukte het hem om de drank geheel af te zweren, en tot aan zijn overlijden (in 2013) stond hij droog. Naar zijn zeggen zorgde de baclofen er voor dat de noodzaak om te drinken werd weggenomen. “Door de baclofen was het niet meer nodig om te drinken.”

Ameisen trok na het verschijnen van zijn boek over de wereld om aandacht te vragen voor zijn ontdekking. Overal en nergens mocht hij zijn verhaal doen: op radio en televisie, in kranten en tijdschriften. In zijn media-optredens nam hij bepaald geen blad voor de mond. Zo stond in het artsenblad Medisch Contact (2009) een opzienbarende uitspraak van hem: ‘Verslaafden geen baclofen geven, staat gelijk aan moord.’ Ameisen geloofde heilig in baclofen, als het wondermiddel dat de enorme problemen die door alcoholmisbruik worden veroorzaakt geheel zou kunnen doen verdwijnen. Op de vraag of het bij iedereen werkt antwoordde hij bij voorkeur: als je maar hoog genoeg durft te doseren wel.

Aangestoken door het optimisme van Ameisen begon ik (BB) ergens in 2010 ook met het aanbevelen van dit middel. Ik werkte op dat moment in de verslavingszorg, en werd daar geconfronteerd met mensen die ondanks hun motivatie om te stoppen met drinken en de goede bedoelingen van de hulpverleners die ze daarbij hadden ingeschakeld, er toch niet in slaagden daadwerkelijk te stoppen met drinken. In vakjargon zou je ze kunnen omschrijven als “therapieresistent”. De mensen die ik in mijn spreekkamer zag waren meestal al een of meerdere malen opgenomen geweest in een kliniek, en ook dat had hooguit tijdelijk effect gehad. Na thuiskomst waren ze toch weer teruggevallen, soms al direct en een enkele keer ook pas na vele maanden. Ik herinner me nog heel goed de eerste man die ik het middel voorschreef: Thijs van D., een man van ongeveer veertig jaar, met een zware baan en een jong gezin. Hij had alle voor de hand liggende behandelingen geprobeerd, maar bleef terugvallen in enorme drinkgelagen, die steevast eindigden met een enorme black-out en veel emotionele en materiele schade. Zijn echtgenote had kenbaar gemaakt dat haar grens was bereikt, en dat de volgende zuippartij het einde van het huwelijk zou betekenen. Ik schreef de man een minimale hoeveelhoed baclofen voor, 3 keer per dag een pilletje van 5 mg (omdat baclofen relatief kort werkt moet je het drie keer per dag innemen, na ongeveer vier uur neemt het effect duidelijk af). De dag nadat hij ermee was begonnen belde hij me enthousiast op: direct na inname van het eerste tabletje, ergens in de avonduren, had hij zich ontspannen gevoeld op een manier die hij niet kende. Ook had hij heerlijk geslapen, iets dat voor hem ook vrij zeldzaam was. Van bijwerkingen had hij geen enkele last gehad.

In de weken die volgden voerden we in goed onderling overleg de dosering op naar drie keer per dag 50 mg. Dat deden we door per week te verhogen met drie keer per dag 5 mg. Hij was dus begonnen op een totale dosering per dag van 15 mg en ging met stappen van 15 mg per week omhoog naar een totale dosis van 150 mg per dag. In deze periode van bijna drie maanden kwam het twee keer voor dat hij zich niet kon bedwingen, en toch alcohol ging gebruiken. Wat echter niet gebeurde, en dat kwam helemaal overeen met wat ik er over had gelezen bij Ameisen, was dat hij niet meer ophield met drinken totdat hij zich nergens meer van bewust was. Hij dronk wel een flinke hoeveelheid, in zijn geval een hele fles wijn, maar trok geen tweede fles open. En het eindigde dus niet met een black-out. Los van deze twee drankavonden voelde hij zich doorlopend beter dan hij gewend was, en dit werd ook bevestigd door reacties van mensen uit zijn omgeving. Met name zijn echtgenote was erg enthousiast over de veranderingen die ze waarnam, en het voornemen om echtscheiding aan te vragen zette ze ondanks de twee uitglijders niet door.

Juist omdat het nog af en toe mis ging bleven we de dosering opvoeren, maar vanaf het moment dat hij in totaal 150 mg baclofen gebruikte (drie keer per dag 50 mg) heeft hij niet meer gedronken. En ook van deze relatief hoge dosering heeft hij nog altijd geen bijwerkingen. Tijdens het ophogen had hij af en toe last van slaperigheid, maar die verdween steeds binnen enkele dagen nadat de dosering was opgevoerd. Als je de man vraagt wat de baclofen met hem doet, zal hij zeggen dat hij het niet precies weet. Wel is hem meer dan ooit duidelijk dat het gebruik van alcohol voor hem een manier was om een bepaald gevoel te bestrijden. En dat hij dit gevoel nu niet meer heeft. En dat komt precies overeen met de beschrijving die Ameisen in zijn boek geeft.

In de afgelopen jaren heb ik nog tientallen mensen baclofen voorgeschreven, en niet zelden met vergelijkbaar succes als bij de patiënt die hierboven beschreven staat. Ik schreef het niet alleen voor aan mensen met een alcoholprobleem, maar ook aan mensen met andere vormen van verslaving, zoals aan sigaretten, cannabis of cocaïne. En ook bij die mensen waren de resultaten soms spectaculair. Maar: helaas werkte het lang niet bij iedereen. Er waren mensen die domweg niets bemerkten van inname van het middel. En er waren er die op het moment dat ze terugvielen ook direct stopten met het innemen van de baclofen. Daarmee stuit je dan ook direct op een van de grootste bezwaren van dit middel: het werkt enkel als je het inneemt. Dat betekent dat je gemotiveerd moet zijn, en gedisciplineerd. Als je naar een feestje gaat zonder dat je de baclofen hebt ingenomen is de kans op een terugval groot. Misschien wel even groot als wanneer je het middel nooit had gebruikt…

Een van de grote bezwaren van het onderzoek naar geneesmiddelen is dat de financiering meestal afkomstig is van de fabrikant van het geneesmiddel dat onderzocht wordt. Er zijn dus grote zakelijke belangen mee gemoeid, en bij herhaling is er door uiteenlopende criticasters op gewezen dat hiermee de objectiviteit van het geneesmiddelenonderzoek onder druk komt te staan. Er wordt alles aan gedaan om het betreffende middel er zo goed mogelijk uit te laten komen, en als de resultaten van een onderzoek onverhoopt tegenvallen worden ze vaak weggemoffeld. Studies waarin een nieuw geneesmiddel succesvol blijkt komen in prominente vakbladen, teleurstellende onderzoeken verdwijnen op obscure websites. De gegarandeerde uitkomst is dan ook dat er buitensporig veel aandacht is voor studies die positief zijn. Een ander bezwaar dat in de dagelijkse praktijk van de behandelaren veel problemen veroorzaakt is onduidelijkheid over hoe lang mensen een bepaald middel moeten blijven gebruiken, en wat er te verwachten is als iemand met de medicatie stopt. Zo waren er talloze onderzoeken die bewezen dat antidepressiva werkzaam zijn, maar is tot op de dag van vandaag niet ondubbelzinnig vastgesteld hoe lang je deze middelen zou moeten gebruiken, en wat je moet doen als na het staken er opnieuw klachten ontstaan. De farmaceutische industrie had geen belang bij dit onderzoek, en de wetenschappers kregen er dus ook geen geld voor (als ze al geïnteresseerd waren…) Dit heeft er toe geleid dat honderdduizenden mensen antidepressiva gebruiken zonder dat de noodzaak voldoende helder is. Maar omdat heel veel mensen opnieuw klachten krijgen als ze er mee stoppen, durven heel veel mensen niet goed meer zonder.

De situatie met baclofen is nog beroerder. Toen Ameisen ontdekte welke betekenis het middel zou kunnen hebben bij de behandeling van alcoholproblematiek, was het patent van het middel al vele jaren verlopen. Dat betekent dat verschillende producenten het mogen maken, tegen veel lagere prijzen dan de oorspronkelijke. De firma met het patent heeft namelijk jaren het alleenrecht, en in die periode wordt het middel onder een merknaam tegen forse prijzen verkocht. Nu is er geen enkele commerciële partij die het onderzoek wil financieren en gebeurt er dus heel weinig met de vondst van Ameisen. Die in zijn enthousiasme wellicht de mogelijkheden van het middel een beetje te optimistisch inschatte… Zo zijn we in een situatie beland dat baclofen niet officieel geregistreerd is voor de behandeling van alcoholafhankelijkheid en/of alcoholmisbruik, en dat waarschijnlijk ook niet meer zal worden. Daarmee is ook de theoretische mogelijkheid dat het enkel om een placebo-effect gaat dus niet formeel verworpen. Als wetenschappelijk opgeleide dokter wordt ik hierdoor gedwongen om het middel ‘off label’ voor te schrijven, en aan iedere patiënt die ik het wil voorschrijven uit te leggen dat ik geloof dat het middel kan helpen, maar dat het harde, objectieve bewijs ontbreekt. Ook de juiste dosering is niet helder, en het werkingsmechanisme is evenmin bekend. Dat er talloze artsen zijn die vanwege gebrek aan evidentie weigeren om baclofen voor te schrijven is dan ook niet meer dan begrijpelijk. Dat daarmee aan duizenden mensen een mogelijk zeer kansrijke behandeling van een serieuze aandoening wordt onthouden maakt de situatie extra schrijnend. En het is helemaal wrang als je daarbij meeneemt dat de prijs van een tabletje baclofen minder dan tien eurocent is. Dat Ameisen zich hier over opwond is niet meer dan begrijpelijk, het is een illustratie van de macht van de farmaceutische industrie.

Een ander probleem met het voorschrijven van baclofen ligt in het verlengde hiervan: op het moment dat iemand veel baat heeft bij de behandeling met het middel is volstrekt onduidelijk hoe lang deze moet worden voortgezet, en met welke dosering. Ga je na verloop van weken of maanden geleidelijk afbouwen of continueer je jarenlang op dezelfde dosis? Niemand die het weet, en ook Ameisen had niets meer te melden dan zijn eigen ervaringen.

Is dit probleem nu onoplosbaar? In principe niet, maar dan moeten de artsen die het voorschrijven wel bereid zijn tot zeer nauwkeurige registratie van hun behandelingen, inclusief de exacte diagnose(n) en de ernst daarvan. Het is namelijk heel wel denkbaar dat baclofen bij een bepaald type patiënt heel goed werkt, en bij een ander type helemaal niet. Mijn persoonlijke ervaring is dat vooral mensen die naast een alcoholprobleem ook veel last hebben van angst en spanning er goed op reageren. Vooral mensen die drinken om hun angst in sociale situaties te verminderen lijken er relatief vaak heel goed op te reageren. Maar meer dan een indruk gebaseerd op eigen behandelingen (naar schatting enkele honderden) is het niet.

Door een genereuze gift van een gefortuneerde zakenman is er thans in Nederland wel een onderzoek gaande naar de werkzaamheid van baclofen bij de behandeling van alcoholproblematiek. In dit onderzoek, dat op meerdere plaatsen in Nederland plaatsvindt wordt gekeken of baclofen de kans vergroot dat iemand van de drank afblijft. In vakjargon: of de duur van de abstinentie toeneemt. Dit onderzoekt men door baclofen of placebo toe te voegen aan de gangbare behandeling van de instelling. De medicatie wordt dubbelblind verstrekt: zowel de arts als de patiënt weten niet of er baclofen of placebo wordt geslikt. Bij dit onderzoek wordt tevens gekeken hoe het werkingsmechanisme zou kunnen zijn, door tal van extra metingen in de vorm van tests en zelfs hersenscans. Het zal vermoedelijk niet voor 2015 zijn dat de eerste resultaten bekend zijn. En als blijkt dat baclofen beter werkt dan een placebo is het nog lang niet zover dat artsen het middel laagdrempelig voor gaan schrijven, omdat het niet om een officiële registratiestudie gaat. Dat is vanuit wetenschappelijk perspectief een voordeel (geen commerciële belangen bij de onderzoekers), maar voor de dagelijkse praktijk een nadeel: veel artsen zullen nooit horen over de uitkomsten, als ze geen specifieke interesse in verslaving hebben.