Interviews met verslavingsartsen

Interview met verslavingsarts Rolf Swens

M: “Toen we collega’s waren in de kliniek, leerde ik je kennen als een wat stille man die sprak wanneer er werkelijk iets te zeggen viel. Bijna zonder uitzondering ging het er dan om een om genuanceerdere, constructievere en reëlere kijk op een patiënt van ons te geven. 
Typeert jou dat, deze eerste observatie van mij?”

R.: ‘Het flatteert me. Dat beeld wil ik graag uitstralen.

M.: “Je patiënten gaan voor, klopt dat?”

R.: “Ik kijk holistisch, integraal. Niet alleen als afstandelijke dokter. Het ‘innerlijk perspectief’ van een cliënt is vaak de sleutel. Welke woorden gebruikt hij/zij. Juist die innerlijke persoon is interessant. Als je de mens leert kennen, kun je ook van binnen naar buiten werken. Ik streef naar een zo volledig mogelijk beeld van de cliënt. Daar ontstaat ook de spanning. Wanneer het ‘uiterlijk’ gedrag van een cliënt erg afwijkt van de psyche, maakt me dat alert en verdiep ik me nog meer.”

M.: “Wat is voor jou een vuistregel bij je behandeling van verslaafde cliënten?”

R.: “Ik laat na wat schade toebrengt en ik laat toe wat mensen beter maakt. Dat gaat veel verder dan het meten van allerlei waarden of het verstrekken of onthouden van medicatie. Zoals gezegd, ik verdiep me in de hele persoon, niet alleen in een klinisch beeld. Daarmee doe je mensen geen recht.”

M.: “Soms zal je genoeg krijgen van cliënten die je proberen te manipuleren. Hoe begrenzend kun je zijn? Of: hoe begrens jij?”

R.: “Ik heb veel ‘rek’. Maar ‘nee is nee’. Ik stel altijd veel vragen om bepaalde zaken uit te sluiten. Het is belangrijk dat ik geen vitale informatie over het hoofd zie. Door mijn interesse en het voortdurend onderhouden van het gesprek, word ik als minder bedreigend ervaren en komen we samen verder in de dialoog.

M.: “Op enig moment zal je een inschatting moeten maken m.b.t. ondersteunende medicatie tijdens het ontwenningsproces. Welke factoren laat je meespelen?”

R.: “Je hebt de zogenaamde ‘up-regulatie’ bij mensen die een afhankelijkheid van stimulantia (amfetamine, cocaïne) hebben. Doorgaans zijn ze ondervoed en is er een flinke slaapachterstand ontstaan. Je ziet dat ze doorgaans apathisch zijn en er is niet echt een ondersteunend middel in deze fase. ‘Welbutrin’ wellicht, maar dat heeft tijd nodig om aan te slaan. We zien er in ieder geval op toe dat ze de nodige voedingssupplementen toegediend krijgen, dat ze eten en drinken. Meestal laten we ze een paar dagen in bed liggen om rust te ondervinden en iets van de slaapachterstand te achterhalen.

‘Down-regulatie’ is aan de orde bij onder meer alcohol en benzodiazepines of hypnotica. Klinkt wellicht paradoxaal, maar bij cliënten die van deze middelen gaan ontwennen, zetten we juist benzodiazepinen in zodat de ‘overdrive-stand’ wordt begrensd. Mensen die ontwennen van benzodiazepinen (kalmerende middelen, slaapmiddelen) en/of alcohol, kun je niet abrupt laten stoppen. Zij lopen het ernstige gevaar epileptische insulten te krijgen, omdat er door de totale onttrekking van hun middel een soort kortsluiting in het brein kan ontstaan.

Bij voorgeschreven pijnstillers die opiaten bevatten, werken we vaak met methadon (de ‘retard versie’, waarbij de medicatie zelf doseert, in plaats van de hele dosis in één keer toe te dienen). Methadon tot het absolute nulpunt terugdringen in gebruik is lastig. Soms moeten we daar oplossingen voor bedenken die wat flexibiliteit vergen. “

M.: “Hoe maak je mensen vertrouwd met dit ontgiftingsproces. Ik herinner mij de meest vreemde ‘bijverschijnselen.”

R.: “Wat helpt is uitleg te geven over wat er gaat gebeuren, ook wat de ongemakken betreft. Dan voelen mensen zich minder overvallen en weten ze dat het erbij hoort. De schrik is minder, omdat de verschijnselen ‘normaal’ zijn. “

M.: “Welke criteria hanteren jullie bij de dosering van ondersteunende medicatie?”

R.: “Daarin zijn we heel secuur. Je moet er van uit gaan dat iedere cliënt anders reageert op ontwenning. We kijken niet alleen naar de polsslag en de bloeddruk en de medische geschiedenis, maar letten ook op tremoren (onwillekeurige samentrekkingen van de spieren, die als ‘schokken’ worden ervaren) en zeker op het gedrag van de cliënt: is deze rustig of juist hyperactief.”

M.: “Heb je het idee dat je een beslissende rol kunt hebben in terugdringen van een verslaving?”

R.: “Is afhankelijk van het middel. In de kliniek kunnen we grote stappen zetten, maar wanneer cliënten het vervolgtraject in gaan kunnen er ongemakken ontstaan. Bij benzodiazepines zijn veel mensen blij dat ze eraf zijn, maar vaak keert ook de angst terug die de oorsprong was van hun gebruik. Het vraagt goede begeleiding van de behandelaar en een minstens zo goede motivatie van de cliënt om er mee om te gaan. Het werk zit er nooit op, maar het wordt wel eenvoudiger.
Wanneer we het hebben over ontwenning van opiaten (met name in de vorm van als pijnstillers), moeten we heel precies zijn met de afbouw, anders kan het tegen de cliënt gaan werken.
Bij persoonlijkheidsproblematiek kan de ‘mentale’ pijn weer terugkomen. Wij bieden daarom programma’s aan waarbij de cliënt doeltreffend leert om te gaan met de pijn.”

Interview met Igor van Laere, verslavingsarts

M: “Jij en Rolf zijn bij eerste kennismakingen tamelijk uiteenlopende persoonlijkheden. Daar waar Rolf een wat stille man lijkt,  die spreekt wanneer er nodig iets te zeggen is, kun jij luchtig en geestig enige afstand bewaren. Bij Rolf gaat het, bijna zonder uitzondering om een genuanceerde, constructieve en reële kijk op een patiënt te geven die anders verloren lijkt te gaan in het overleg. Hij spreekt dan zacht en als collega moet men moeite nemen te horen wat hij toe te voegen heeft. Jij daarentegen bent goed hoorbaar, redelijk kort van stof, maar vaak laat je enig commentaar achterwege. Twee schijnbaar zeer uiteenlopende karakters, maar van onze cliënten heb ik daar nooit iets over gehoord. En die kunnen mondig zijn op het gebied van mopperen. Kennelijk vormen jij en Rolf en equilibrium in het hanteren van vakkennis, handelen en persoonlijke benadering.  Wat is jouw filosofie met name in de uitoefening van je beroep?”

I.: ”Ik zie mijn rol als een holistische. Ik probeer af te wegen wat de patiënt beweegt. Er zijn altijd een aantal factoren gemeen en toch geeft ieder zijn eigen persoonlijkheid. Het is aanvoelen en je intuïtie inzetten. Kennis is mooi en belangrijk, maar heeft ook zijn tekortkomingen. Het is belangrijk de toestand van iemand in kaart te brengen. Soms is dat moeilijk wanner iemands brein ‘onder water staat’ (bijvoorbeeld wanneer cliënten in kennelijke staat verkeren of psychotisch zijn). Ieder heeft zijn eigen verdovingsstrategie. Kunst is daar inzicht in te krijgen. De rol is om op meerdere niveaus heel oplettend te zijn bij de duiding van het probleem. Niet te veel invullen. Signalen inschatten als risicogedrag en schadegedrag; mensen de ambulant behandeld worden, of waar de huisarts aan te pas is gekomen zijn vaak nog niet goed ingeschat. Dit gebeurt nog veel te weinig. Dan is er sprake van ontreddering. De cl. is gevaarlijk lang niet adequaat in beeld gebracht.”

M: “Je bent een man die veel van de wereld heeft gezien en daarin ideologisch werk heeft verricht en dat nog doet (zoals het werken met daklozen). Hangt dit samen met een filosofie of wilde je de zelfkant leren kennen?”

I.: “ Beide. Wie veel reist ziet veel. Wie veel ziet voegt wijsheid toe, wie leest uiteraard ook. De combi. Maakt het beeld vollediger en gekleurder. De zorg in andere landen heeft ons iets te leren. De zelfkant die ik waarneem, wijst mij op de keuzes die je kunt maken in het leven en hoe makkelijk je daarin kunt verdwalen ( noemt ‘burn out’ als voorbeeld). Er is veel meer onderzoek noodzakelijk, maar zie dat maar eens bij elkaar te brengen en fondsen te werven voor verdere verdieping. Wat mij boeit is dat Hippocrates stelde: ‘een goed arts is ook een goed mens’.”

M: “Wat trekt je aan in de verslavingszorg? De lessen van de straat naar de volledige maatschappij doorgeven. Alle maatschappelijke problemen komen samen in dakloosheid. Daarin probeer ik  mijn eigen steentje bij te dragen. Samen werken met straatdokters, maar ook luisteren naar patiënten.”

M: “Als we het heel specifiek over mensen hebben die op ‘voorschrift verslaafd’ zijn geraakt, zoals bij benzodiazepines om te kalmeren of te slapen of bij opiaten om de pijn te verlichten, ben jij dan een strenge arts die het protocol volgt of differentieer je”.

I.: “Ben niet zo van de protocollen. Belangrijk is om te zien wat voor mensen ik voor me heb. Ze hebben allemaal een idee over hoe ze zichzelf staand moeten houden. Daarin kunnen ze de weg kwijt raken en dn wordt het middel een vorm van zelfmedicatie.’

M: “Waarom zijn, in jouw opinie, benzodiazepines zo snel verslavend?

I.:   Ze hebben onmiddellijk effect, leggen het gevoelsleven onmiddellijk plat. Artsen zijn bang om te stoppen met voorschrijven. Mensen raken zo vervreemd van hun talenten.”

M: “Prefereer jij een klinische opname boven een ambulante?”

I.: Ik gun menigeen een opname, zeker wanneer men al vele jaren vastloopt. Om eens een periode middelvrij te ervaren.  En het systeem (naasten, vrienden) wordt ontlast. Eindelijk eens de kans krijgen om de familie voor te lichten.”

M: “Hoe verklaar jij dat maar 1% van ons clientèle zich meld met een medicijnverslaving, terwijl de landelijke cijfers extreem hoger zijn?”

I.:  “Het middel is makkelijk te krijgen. De schaal van verslaving glijdt doorgaans geleidelijker. Pas al er andere problemen bij komen, als het lijf een rem aangeeft -en dat duurt ontstellend  lang. Men is überhaupt te weinig geschoold, er is te weinig aandacht voor de lijdenspijn. Te weinig aandacht vanuit de maatschappij.”

M: “Is er iet wat jij specifiek zou willen zeggen tegen mensen met een benzodiazepine- of opiatenverslaving?”

I.: “Kom maar eens praten.”