De droge kant van verslaving

Hieronder een wellicht wat ‘droge’ uiteenzetting over de essentie van verslaving.
In dit deel van het hoofdstuk ‘verslaving’ wordt langs de volgende lijnen het begrip nader toegelicht:

a. definitie,
b. cijfers,
c. verslavingszorg,
d. oorzaken,
e. verslaving als een “biobehavioral disorder”. (biobehavioral kijkt naar de combinatie van biologische- en gedragsfactoren)

Uit de grote hoeveelheid beschikbare informatie zijn met name de thema’s geselecteerd die
voor mijn praktijk relevant zijn.

a. definitie
Met een verslaving wordt een toestand bedoeld waarin een persoon fysiek en mentaal van
een gewoonte, handeling of stof afhankelijk is. En wel dusdanig, dat de verslaafde deze gewoonte,
handeling of stof niet of heel moeilijk kan loslaten. Een verslaving kan bestaan uit
een gewoonteverslaving of een middelenverslaving. Bij een gewoonteverslaving gaat het om
een verslaving aan een handeling. Deze handeling geeft een goed gevoel. Denk bijvoorbeeld
aan een gokverslaving. Bij een middelenverslaving is sprake van verslaving aan een middel.
Deze middelen zijn grofweg op te delen in stimulerende middelen (zoals amfetamine, cocaine,
nicotine), verdovende middelen (zoals alcohol, opium) en geestverruimende middelen
(zoals thc, lsd).

b. cijfers
De volgende cijfers staan vermeld op Wikipedia, onder het lemma verslavingszorg (geraadpleegd
op 22 april 2018): Nederland telt in 2002 ongeveer 2,5 verslaafden (drugs, alcohol,
medicatie, gokken) per 1.000 inwoners. Verder zijn er in Nederland ongeveer 30.000 harddrugsverslaafden
(heroïne en/of cocaïne), hebben 800.000 mensen een probleem met alcoholgebruik
of zijn eraan verslaafd en ongeveer 600.000 Nederlanders gebruiken chronisch
slaap- en/of kalmeringsmiddelen.
Trends en cijfers over drugs, alcohol en roken worden in Nederland verzameld door
het Trimbos-instituut.

c. verslavingszorg
Verslavingszorg wordt op bovengenoemde Wikipedia-pagina omschreven als de “tak van de
gezondheidszorg die hulp biedt aan mensen met een verslaving”. Soms kan iemand thuis
behandeling krijgen via de huisarts. Als dat niet genoeg is, kan iemand naar een instelling
voor verslavingszorg moeten. Daar kan iemand overdag terecht voor een behandeling (ambulant),
maar iemand kan ook een paar dagen of een aantal weken worden opgenomen (klinisch).
De behandeling begint meestal met stoppen met het gebruik van verslavende middelen.
Dat wordt detoxificatie genoemd. Dit ontgiften of afkicken duurt enkele dagen tot een
paar weken. Vaak wordt na detoxificatie duidelijk of iemand ook last heeft van andere psychiatrische
ziekten, zoals een depressie, psychose of ADHD. Wanneer dat zo is, moeten
deze problemen gelijktijdig met de verslaving behandeld worden. Hiervoor bestaan zogenaamde
dubbel-diagnose afdelingen voor verslaving en psychiatrie.

De behandeling van een verslaving kan uit meerdere onderdelen bestaan. De Nederlandse
Vereniging voor Psychiatrie noemt op hun website1 drie groepen behandelingen:

Behandeling met gesprekken: psychosociale en psychotherapeutische hulpverlening.
Bij deze behandeling gaat het erom dat iemand het gebruik onder controle krijgt of gaat
stoppen. De behandeling bestaat uit een aantal gesprekken. De hulpverlener en de verslaafde
praten over hoe het komt dat iemand verslaafd blijft, en welke risico’s er zijn dat
iemand weer gaat gebruiken. Als dat duidelijk is, kan iemand gaan oefenen met gedrag
dat helpt voorkomen dat hij weer gaat gebruiken. Ook gedragstherapie, relatie- en gezinstherapie,
groepstherapie en maatschappelijke begeleiding worden veel gebruikt bij
de behandeling van verslaving.
Behandeling met medicijnen. Iemand kan naast de gesprekken met een hulpverlener,
ook medicijnen krijgen. Dat is bijna altijd een aanvulling op gesprekken. Er zijn verschillende
medicijnen: medicijnen die helpen tegen ontwenningsverschijnselen, medicijnen
die het verlangen naar alcohol kunnen verminderen en als iemand last heeft van een depressie,
een psychose of ADHD, kan hij ook daar medicijnen voor krijgen.
Hulp van andere verslaafden in zelfhulpgroepen. In heel Nederland zijn zelfhulpgroepen
actief. Dat zijn groepen waarin verslaafden elkaar helpen bij het overwinnen van hun verslaving.
Voor alcoholverslaafden zijn dat de Anonieme Alcoholisten (AA). Voor drugsverslaafden
zijn er de Narcotics Anonymous (NA).

Oorzaken
Er is niet één oorzaak aan te wijzen voor het ontstaan of het blijven bestaan van een verslaving.
Van den Brink en Schippers (2008) en Verheul, Van den Brink en Van der Velden
(1996) bespreken verschillende modellen:

Morele model. Volgens dit model is verslaving een vorm van zondig en/of crimineel gedrag.
Verslaafden worden opgevat als immorele individuen met een zwak zo niet slecht
karakter. Dit model heeft het denken over verslaving gedurende eeuwen gedomineerd en
is eigenlijk nog steeds actueel, vooral als het gaat om het gebruik van niet–toegestane
drugs.
Verslavingskunde Nederland (z.j.) concludeert bijvoorbeeld dat de meerderheid van
de bevolking alcoholverslaving niet als een ziekte beschouwt, maar als eigen
schuld.
Farmacologisch model. In dit model zijn de oorzaken van het verschijnsel verslaving de
verslavende eigenschappen van het middel zélf. Hoewel dit model verouderd is, wordt het denken over de oorzaken van drugsverslaving nog steeds gedomineerd
door farmacologische factoren.
1 https://www.nvvp.net/home, geraadpleegd op 24 juni 2019
2 https://www.rodersana.nl, geraadpleegd op 24 april 2019
Klassieke ziektemodel. Hierin wordt verslaving beschouwd als een altijddurende en
onomkeerbare lichamelijke conditie die buiten de bewuste controle van het individu
staat. Binnen dit model wordt de persoonlijkheid niet als een belangrijke oorzakelijke
factor aangemerkt.
Symptomatische model. In dit model wordt verslaving gezien als een symptoom van een
onderliggende persoonlijkheidsstoornis. Dit model ziet bij iedere verslaafde tekenen van
vergaand disfunctioneren, neurotische karaktertrekken, emotionele onrijpheid en/of infantilisme.
Leermodel. Volgens dit model wordt verslaving veroorzaakt door leerprocessen waarbij
hoofdzakelijk omgevingsfactoren en de conditionerende werking van de middelen zelf
een rol spelen. Aan dit model ligt het behaviorisme ten grondslag: (a) gedrag wordt bepaald
door de omgeving, (b) alle gedrag is aangeleerd, en (c) leren is hetzelfde als geconditioneerd
worden.
Cognitieve model. Hierin wordt de ontwikkeling van incidenteel of gecontroleerd gebruik
naar verslaving bepaald door zowel psychische als sociale factoren.
Bio-psycho-sociaal model. Dit is de meest recente, meer wetenschappelijke benadering
van verslaving. In dit model wordt de aanvang en het beloop van verslaving verklaard uit
de continue, wederkerige interactie van al dan niet aangeboren biologische en psychologische
kwetsbaarheden enerzijds en de psychosociale omstandigheden anderzijds.

Het is volstrekt begrijpelijk dat zowel de verslaafde mens als zijn geliefden of (andere) leden van zijn steungroep door de bomen het bos niet meer zien. Maar liefst 7 modellen om verslaving te ‘bekijken’. Wat frustreert wanneer je, net als ik, zowel theoretisch onderlegd bent én ervaringsdeskundig, is dat er nauwelijks een bundeling van kennis plaatsvindt. Alle meningen en bijbehorende behandelmodellen maken deel uit van een groep eilandjes. Deze cultuur maakt een wetenschappelijke, eenduidige benadering van verslaving bijna onmogelijk. En toch is die koppeling van kennis tot stand te brengen. Waarom gebeurt dat niet? Mij schieten de termen: ‘financieel niet aantrekkelijk, te weinig idealisme, arrogantie, luimigheid, luiheid, desinteresse te binnen. In de verslaafde wordt al snel een zondebok gevonden. Systemen zijn dol op deze dieren. Het haalt de aandacht weg bij het eigen disfunctioneren. Men kan met de beschuldigende vinger wijzen.
Een interessant citaat wat dit verschijnsel betreft: Opleiding en alcoholgebruik:
Hoogopgeleiden houden zich minder vaak aan het advies van de Gezondheidsraad (drink niet of niet meer dan 1 glas per dag) en zijn vaker zware drinker dan laag of middelbaar opgeleiden.
Voor George Best, Keith Richards en de ‘hoogopgeleiden’ gelden blijkbaar andere regels. Laten we stellen dat de moraal bij verslaving tamelijk ondoorzichtig is.
In debatten over verslaving worden vaak twee tegenover elkaar staande standpunten
ingenomen: “People see addiction as either a disease or as a failure of will (Leshner, 2001).”

Vertaling: “Mensen zien verslaving ofwel als een ziekte ofwel als een gebrek aan wilskracht (Leshner, 2001)”
De geciteerde auteur was van 1994 tot 2001 director van het National Institute on Drug Abuse
in Amerika. In het aangehaalde artikel stelt hij dat in recente wetenschappelijke literatuur
meer dan voldoende bewijs te vinden is dat verslaving “a brain disease [is] that develops
over time as a result of the initially voluntary behavior of using drugs”.

Vertaling: “Verslaving is een ziekte van het brein die zich in de loop der tijd ontwikkelt tijdens het aanvankelijk vrijwillige gebruiken van drugs.”

Zijn stelling is dat het
te simplistisch is om biologie tegenover gedrag te zetten, of “to pit willpower against brain
chemistry”. Verslaving bestaat uit te onderscheiden, maar niet van elkaar te scheiden biologische
én gedrag-gerelateerde componenten: een “biobehavioral disorder”.

(Verderop in het
artikel van Leshner wordt aan deze componenten de sociale component toegevoegd.)
Veel mensen zijn ervan overtuigd dat verslaving simpelweg een gebrek aan wilskracht
bij of het gevolg van een zwak karakter van de verslaafde is. Leshner stelt dat voor dit standpunt geen wetenschappelijk bewijs is. Maar, zo vervolgt hij:
“… the recognition that addiction is a brain disease does not mean that the addict is
simply a hapless victim. Addiction begins with the voluntary behavior of using drugs,
and addicts must participate in and take some significant responsibility for their recovery.
Thus, having this brain disease does not absolve the addict of responsibility
for his or her behavior, but it does explain why an addict cannot simply stop using
drugs by sheer force of will alone. It also dictates a much more sophisticated approach
to dealing with the array of problems surrounding drug abuse and addiction in our society.”

Vertaling: “De erkenning dat verslaving een ziekte van het brein is, betekent niet dat de verslaafde eenvoudigweg een onfortuinlijk slachtoffer is. Verslaving begint bij het vrijwillig nemen van drugs en verslaafden moeten een belangrijk deel van de verantwoording voor hun herstel nemen. Bijgevolg ontslaat het lijden aan deze hersenziekte de verslaafde niet van zijn verantwoordelijkheid voor zijn/haar gedrag, maar het verklaart wel waarom een verslaafde niet simpelweg kan stoppen op wilskracht. Het gebiedt ons ook de ziekte te benaderen op een veel genuanceerdere manier die zich bezighoudt met de reeks van problemen die drugsgebruik en verslaving met zich meebrengen in onze maatschappij.” (Leshner)

Niet iedereen die een keer drugs gebruikt, raakt eraan verslaafd. Tussen individuen bestaan
grote verschillen of en hoe snel men verslaafd raakt en aan welk middel. Deze verschillen
kunnen verklaard worden door een combinatie van biologische, gedrag-gerelateerde en sociale
factoren. Tot de groep biologische factoren behoren ook de genetische factoren: “In
fact, estimates are that between 50 and 70 percent of the variability in susceptibility to becoming
addicted can be accounted for by genetic factors”. (Leshner)

Vertaling: “Feitelijk wordt geschat dat 50 tot 70 % van de veranderlijkheid wat betreft verslavingsgevoeligheid kan worden toegerekend aan genetische factoren.”

Het feit dat verslaving een hersenziekte is, heeft belangrijke implicaties voor “the public
perception of addicts and their families, for addiction treatment practice, and for some aspects
of public policy.”

Vertaling: “De publiekelijke perceptie van verslaafden en hun families, voor de behandeling van verslaving en voor sommige aspecten van publiek beleid.” (Leshner)

De volgende boodschap kan volgens Leshner niet vaak genoeg worden
herhaald:
“People often assume that because addiction begins with a voluntary behavior and is
expressed in the form of excess behavior, people should just be able to quit by force
of will alone. However, it is essential to understand when dealing with addicts that we
are dealing with individuals whose brains have been altered by drug use. They need
drug addiction treatment.”

Vertaling: “Mensen nemen vaak aan dat verslaving, omdat die begint met vrijwillig gebruik en zich uit in de vorm van excessief gedrag, gewoon door wilskracht beëindigd kan worden. Het is echter van vitaal belang, wanneer we met verslaafde mensen werken, dat we begrijpen dat we te maken hebben met individuen wiens hersenen zijn veranderd door drugsgebruik. Daarom hebben ze een behandeling nodig die gericht is op verslaving.” (Leshner)

Volgens Leshner is de beste behandeling voor verslaving dezelfde als de beste behandeling
voor andere hersenziektes, zoals schizofrenie en depressie. Wetenschappelijke gegevens
laten zien dat aandacht geschonken moet worden aan een combinatie van medicatie, therapie,
sociaalmaatschappelijke diensten en re-integratie. En: “These [treatment approaches]
might include such services as family therapy to enable the patient
to return to successful family life, mental health services, education and vocational training,
and housing services.”

Vertaling: “Deze behandelmethodes kunnen zorg als familietherapie als onderdeel hebben, zodat de patiënt in staat wordt gesteld om terug te keren naar een succesvol gezinsleven, gebruik te maken van de GGZ, voorlichting en beroepsonderwijs.” (Leshner)

Van belang, zo merkt de auteur op, is dat iedere verslaafde de behandeling
krijgt die past bij zijn persoonlijke situatie en behoeften. Verder dient de behandeling
in de loop van de tijd telkens aangepast te worden. Tot slot de eindconclusie van Leshner:

“If we as a society ever hope to make any real progress in dealing with our drug problems,
we are going to have to rise above moral outrage that addicts have “done it to
themselves” and develop strategies that are as sophisticated and as complex as the
problem itself. Whether addicts are “victims” or not, once addicted they must be seen
as “brain disease patients”. Moreover, although our national traditions do argue for
compassion for those who are sick, no matter how they contracted their illnesses, I
recognize that many addicts have disrupted not only their own lives but also those of
their families and their broader communities, and thus do not easily generate compassion.

Vertaling: Wanneer wij als maatschappij ooit de hoop willen koesteren om werkelijk vooruitgang te boeken in het omgaan met onze drugsproblematiek, zullen we onze morele verontwaardiging moeten ontstijgen waarin we menen dat verslaafden het ‘zichzelf hebben aangedaan’ en zullen we strategieën moeten ontwikkelen die zo genuanceerd en complex zijn als het probleem zelf. Of verslaafden ‘slachtoffers’ zijn of niet, wanneer ze eenmaal verslaafd zijn moeten we ze beschouwen als patiënten met een hersenaandoening. Bovendien, ofschoon onze nationale tradities mededogen bepleiten voor degenen die ziek zijn, hoe ze die ziekte ook hebben opgelopen, erken ik dat veel verslaafden niet alleen hun eigen levens, maar ook die van hun gezinnen en bredere gemeenschappen hebben ontwricht en bijgevolg niet makkelijk medelijden zullen opwekken.” (Lesher).